청소년동반자 프로그램 신청서

의뢰처	기관명(학교)				담임교사
	주 소				사무실tel)
					담임핸드폰
대상자 기초 정보	성 명				성별
	생년월일				나이
	집 주소				집전화
					핸드폰
	학 교		학년/반		( )학년/ ( )반
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		기초생활수급( ), 소년소녀가장( )
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기		년 월 일 - 년 월 일
		종류:	어디서
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업		건강	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해,판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원 (지지체계)
	기 타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
상기와 같이 상담을 신청하며, 내담자․보호자의 인적사항, 상담영역․상담내용에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의합니다. 20 년 월 일 보호자 성명: (서명 또는 날인)
상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 기관장 : (서명)